Υποτροπη διαφραγματοκήλης
Υποτροπη διαφραγματοκήλης
Όπως σε όλων των ειδών τι κήλες, έτσι και στην διαφραγματοκήλη, υπάρχει πιθανότητα μακροχρόνιας υποτροπής σε ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών. Όταν λέμε υποτροπή εννοούμε να γλιστρήσει ξανά το στομάχι, να δημιουργηθεί ξανά διαφραγματοκήλη και να εμφανιστούν ξανά συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Επισκόπηση
Τι είναι η υποτροπή διαφραγματοκήλης
Η αποκατάσταση διαφραγματοκήλης έχει αποδεδειγμένα υψηλά ποσοστά θεραπείας της παλινδρόμησης που ξεπερνά το 95% σε ορισμένες μελέτες. Όμως σε ένα 10%, η διαφραγματοκήλη μπορεί να υποτροπιάσει, να δημιουργηθεί δηλαδή ξανά, στα πρώτα 10 χρόνια μετά το αρχικό χειρουργείο αποκατάστασης. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπή της διαφραγματοκήλης τους, θα εμφανίσουν ελάχιστα συμπτώματα που μπορούν να αντιμετωπιστούν με περιστασιακή χρήση φαρμάκων. Ένα πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να χρειαστεί επανεπέμβαση για αναθεώρηση της αποκατάστασης διαφραγματοκήλης. Το χειρουργείο αποκατάστασης υποτροπής διαφραγματοκήλης είναι εξαιρετικά ασφαλές και αποτελεσματικό, εφόσον γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό.
Συμπτώματα και Αιτίες
Με τι συμπτώματα εμφανίζεται ο οισοφάγος Barrett;
Γιατί μπορεί να υποτροπιάσει μια διαφραγματοκήλη;
Διάφοροι παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή μια διαφραγματοκήλη, μετά από αποκατάσταση και θολοπλαστικη. Μπορεί να υπάρχει προδιάθεση λόγω της διαφραγματοκήλης ή της κατάστασης της υγείας του ασθενούς, ή να είναι τεχνική αποτυχία του προηγούμενου χειρουργείου:
- Μεγάλη διαφραγματοκήλη-παραοισοφαγοκήλη: Μια πολύ μεγάλη διαφραγματοκήλη της τάξης των 8-10 εκατοστών, έχει προφανώς πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής από μια μικρότερη των 2-3 εκατοστών.
- Βραχυοισοφάγος: Η χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει ουλώδη συρρίκνωση του οισοφάγου. Μετά το χειρουργείο ο οισοφάγος μπορεί να είναι κοντός, και να έχει την τάση να επιστρέψει στον θώρακα. Ο βραχυοισοφάγος προδιαθέτει για υποτροπη διαφραγματοκήλης, και πρέπει να γίνεται εκτίμηση του μήκους του οισοφάγου με οισοφαγογράφημα και βαριούχο γεύμα πριν το χειρουργείο
- Μετεγχειρητικοί εμετοί: Ασθενείς που κάνουν εμετούς τις πρώτες μέρες μετά το χειρουργείο, έχουν υψηλότερη πιθανότητα υποτροπής της διαφραγματοκήλης. Η βίαιη μετακίνηση του στομάχου που συμβαίνει κατά τη διάρκεια του εμετού, μπορεί να προκαλέσει διαφραγματοκήλη, ή να σπάσει ράμματα και να κόψει ιστούς με αποτέλεσμα μετακίνηση του στομάχου.
- Παχυσαρκία: Η παχυσαρκία είναι επιβαρυντικός παράγοντας για ανάπτυξη διαφραγματοκήλης. Το αυξημένο ενδοκοιλιακό λίπος μπορεί να προκαλέσει υποτροπη διαφραγματοκήλης. Το ιδανικό χειρουργείο αντιμετώπισης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε παχύσαρκους είναι η γαστρική παράκαμψη
- Χρόνια αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης: Βαριά χειρωνακτική εργασία, κάπνισμα, χρόνιος βήχας κτλ, προδιαθέτουν σε υποτροπη διαφραγματοκήλης λόγω χρόνιας αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης.
- Ατελής κινητοποίηση του οισοφάγου: Η σωστή τεχνική αποκατάστασης διαφραγματοκήλης, περιλαμβάνει απελευθέρωση του οισοφάγου μέσα στον θώρακα, ώστε να έχουμε τουλάχιστον 2-3 εκατοστά ενδοκοιλιακού οισοφάγου χωρίς τάση. Κακή χειρουργική τεχνική και ατελής κινητοποίηση του οισοφάγου προδιαθέτουν σε υποτροπή της διαφραγματοκήλης
- Αποτυχία σκελοπλαστικής: Το πλήρες χειρουργείο αποκατάστασης διαφραγματοκήλης, έχει 2 συνιστώσες, τη σκελοπλαστική και τη θολοπλαστική. Σκελοπλαστική ονομάζεται η συρραφή του σκέλους του διαφράγματος, ώστε να στενέψει το οισοφαγικό τρήμα. Αν το οισοφαγικό τρήμα δεν κλείσει καλά, ή αν οι ραφές έχουν πολύ μεγάλη τάση η διαφραγματοκήλη μπορεί να υποτροπιάσει.
Είναι όλες οι υποτροπές διαφραγματοκήλης ίδιες;
Η υποτροπη διαφραγματοκήλης οφείλεται σε πολλαπλούς περίπλοκους παράγοντες, και συνεπώς υπάρχουν πολλές διαφορετικές κατηγορίες:
- Διάσπαση σκελοπλαστικής: Τα ράμματα που κλείνουν τη διαφραγματοκήλη σπάνε, ή κόβουν τον μυ, αποτέλεσμα να ανοίξει ξανά το οισοφαγικό τρήμα και να προκληθεί υποτροπή
- Διαστολή οισοφαγικού τρήματος: Ο συχνότερος τύπος, όπου παρά το πολύ καλό χειρουργείο, το οισοφαγικό τρήμα διαστέλλεται προοδευτικά λόγω χρόνιας πίεσης, οδηγώντας σιγά σιγά σε υποτροπή
- Ολίσθηση θολοπλαστικής: Αν η θολοπλαστική δεν καθηλωθεί σωστά στον οισοφάγο, μπορεί να γλιστρήσει, είτε προς τα πάνω, ή πιο συχνά προς τα κάτω. Το αποτέλεσμα είναι η περίσφιξη του στομάχου στη θολοπλαστική, η οποία όμως παραμένει στη θέση της
- Κυκλοτερής υποτροπή: Ολόκληρη η θολοπλαστική γλιστράει προς τον θώρακα
- Μερική υποτροπή: Μόνο ένα μικρό τμήμα του στομάχου περνάει μέσα από την υποτροπή της διαφραγματοκήλης προς των θώρακα.
Πως προλαμβάνουμε την υποτροπη διαφραγματοκήλης;
Αν και η υποτροπή διαφραγματοκήλης δε μπορεί να προληφθεί πλήρως, υπάρχουν πολλά πράγματα που μπορούμε να κάνουμε για να μειώσουμε την πιθανότητα υποτροπής, όπως:
- Απώλεια βάρους: Η προεγχειρητική απώλεια βάρους, και μετεγχειρητική συντήρησή της μειώνουν την πιθανότητα υποτροπής διαφραγματοκήλης. Αν το σωματικό βάρος είναι πολύ ψηλό, συζητάμε τη λήψη GLP-1 αγωνιστών, ή ακόμα και τη διενέργεια γαστρικής παράκαμψης αντί για θολοπλαστική
- Χρήση πλεγμάτων: Η ενίσχυση της αποκατάστασης διαφραγματοκήλης με πλέγμα μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος επιπλοκών από το ίδιο το πλέγμα. Χρησιμοποιούμε διάφορα είδη πλέγματος ανάλογα με την περίπτωση, από βιοσυνθετικά που απορροφούνται σε 6 μήνες, μέχρι μόνιμα που παραμένουν για πάντα. Τα μόνιμα πλέγματα δίνουν τα καλύτερα αποτελέσματα, αλλά σχετίζονται με έναν πολύ χαμηλό κίνδυνο διάβρωσης του οισοφάγου από το πλέγμα. Η αποκατάσταση υποτροπής διαφραγματοκήλης με διάβρωση οισοφάγου από μόνιμο πλέγμα είναι ένα πολύ δύσκολο και δυνητικά επικίνδυνο χειρουργείο.
- Χαλαρωτικές τομές διαφράγματος: Πολύ εξειδικευμένη τεχνική για περιπτώσεις με πολύ μεγάλο χάσμα στο οισοφαγικό τρήμα. Κάνουμε χαλαρωτικές τομές στο διάφραγμα μακριά από τα σκέλη ώστε να μειωθεί η τάση στα ράμματα κατά τη σύγκλειση του διαφράγματος. Συνήθως χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με πλέγμα και έχει πολύ καλά αποτελέσματα στη μείωση των ποσοστών υποτροπής της διαφραγματοκήλης.
- Γαστροπλαστική κατά Collis: Αν διαπιστωθεί βραχυοισοφάγος, κάνουμε τμηματική εκτομή του θόλου του στομάχου. Με αυτό τον τρόπο επιμηκύνεται ο οισοφάγος και επιτυγχάνουμε τα 2-3 εκατοστά ενδοκοιλιακού οισοφάγου χωρίς τάση.
Τι συμπτώματα προκαλεί η υποτροπη διαφραγματοκήλης;
Τα συμπτώματα υποτροπής διαφραγματοκήλης ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο της αρχικής επέμβασης, και τον μηχανισμό της υποτροπής. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι η υποτροπή των συμπτωμάτων παλινδρόμησης, όπως καούρα στο στήθος, στην άνω κοιλιά ή στο λαιμό. Μπορεί να υπάρχει συνεχές αίσθημα πόνου πίσω από το στέρνο, που χειροτερεύει μετά από γεύματα. Κάποιοι ασθενείς δυσκολεύονται να καταναλώσουν μεγάλα γεύματα, και μπορεί να έχουν επεισόδια εμετών. Η δυσφαγία, ή δυσκολία στην κατάποση στερεών γευμάτων και η απώλεια βάρους είναι από τις σημαντικότερες ενδείξεις επανεπέμβασης για αποκατάσταση μετά από υποτροπή διαφραγματοκήλης.
Διάγνωση και εξετάσεις
Ο διαγνωστικός έλεγχος σε περίπτωση υποτροπής διαφραγματοκήλης μας βοηθάει να καταλάβουμε τον μηχανισμό της υποτροπής, και να αποφασίσουμε για τη θεραπευτική προσέγγιση
Τι εξετάσεις κάνουμε για διάγνωση της υποτροπής διαφραγματοκήλης;
- Γαστροσκόπηση: Είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται μόλις εμφανιστούν συμπτώματα ή προβλήματα μετά από αποκατάσταση διαφραγματοκήλης. Καθορίζει επακριβώς τον τύπο της υποτροπής και την περαιτέρω διάγνωση και αντιμετώπιση.
- Αξονική Τομογραφία: Όταν σχεδιάζουμε επανεπέμβαση για αποκατάσταση υποτροπής διαφραγματοκήλης, η διενέργεια αξονικής τομογραφίας μας επιτρέπει να καταλάβουμε τις ανατομικές σχέσεις, να σχεδιάσουμε την επέμβαση, και να αποφύγουμε τις επιπλοκές.
- pHμετρία: Υποτροπή των συμπτωμάτων παλινδρόμησης μετά από αποκατάσταση διαφραγματοκήλης κάνει απαραίτητη τη διενέργεια pHμετρίας.
- Μανομετρία: Η μέτρηση πιέσεων οισοφάγου αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για την υποτροπή της διαφραγματοκήλης.
Αντιμετώπιση και θεραπεία
Πως αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα της υποτροπής διαφραγματοκήλης;
Η αντιμετώπιση της υποτροπής διαφραγματοκήλης εξαρτάται από τα συμπτώματα που προκαλεί. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η υποτροπή είναι ακτινολογική ή ενδοσκοπική μόνο χωρίς να προκαλεί κανένα σύμπτωμα. Διαπιστώνεται μικρή υποτροπη διαφραγματοκήλης σε γαστροσκόπηση ή αξονική τομογραφία, χωρίς σημεία οισοφαγίτιδας ή άλλων επιπλοκών, και χωρίς να δημιουργεί ενοχλήματα στον ασθενή. Αν υπάρχουν συμπτώματα, οι επιλογές είναι:
- Φαρμακευτική θεραπεία: Σε ασθενείς με μικρή υποτροπη διαφραγματοκήλης και με ήπια συμπτώματα, η περιστασιακή χρήση αντιεκκριτικών και αντιόξινων φαρμάκων μπορεί να είναι αρκετή για να ελέγξει τα συμπτώματα.
- Ενδοσκοπικές διαστολές: Αν το κυριότερο σύμπτωμα είναι η δυσφαγία, επιχειρούμε διαστολή της αποκατάστασης διαφραγματοκήλης. Γίνεται με γαστροσκόπηση, είτε με χρήση μπαλονιού, ή με ειδικούς καθετήρες για διαστολή
- Επέμβαση Stretta: Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις υποτροπής των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης, εφόσον δεν υπάρχει μεγάλη υποτροπή διαφραγματοκήλης. Τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά, με υψηλά ποσοστά διακοπής φαρμακευτικής αγωγής.
- Ρομποτική ή Λαπαροσκοπική Αναθεώρηση (Revision ή Re-do) Θολοπλαστικής: Σε ασθενείς με μεγάλη υποτροπή ή σοβαρά συμπτωματα, η λύση είναι η επανεπέμβαση για αναθεώρηση (revision) και αποκατάσταση υποτροπής διαφραγματοκήλης. Η αναθεώρηση θολοπλαστικής είναι μια πολύπλοκη επέμβαση που πρέπει να γίνεται μόνο από πολύ εξειδικευμένους χειρουργούς. Η πιθανότητα αποτυχίας, υποτροπών και επιπλοκών αυξάνεται σε περιπτώσεις επανεπέμβασης για υποτροπη διαφραγματοκήλης. Το ρομποτικό χειρουργείο έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με το λαπαροσκοπικό. Η τρισδιάστατη όραση και η μεγαλύτερη ακρίβεια βοηθούν στην αναγνώριση των ιστών ακόμα κι όταν υπάρχει έντονος ουλώδης ιστός. Τεχνολογίες όπως το Firefly βοηθούν στην καλύτερη αναγνώριση ανατομικών δομών και στην αποφυγή επιπλοκών. Είναι προτιμότερο οι Re-do (revision) θολοπλαστικές να γίνονται ρομποτικά παρά λαπαροσκοπικά.
- Γαστρικό bypass : Το γαστρικό bypass μπορεί να είναι η ιδανική ή ακόμα και η μοναδική σε κάποιες περιπτώσεις, στρατηγική αντιμετώπισης υποτροπής διαφραγματοκήλης. Αποτυχημένη θολοπλαστική, υποτροπη διαφραγματοκήλης μετά από επανειλημμένες επεμβάσεις, διαταραχές κινητικότητας στομάχου και εντέρου μετά από τραυματισμό νεύρων (πνευμονογαστρικών) έχουν καλύτερα αποτελέσματα μετά από Γαστρικό Bypass. Το κλασικό Roux en Y γαστρικό bypass είναι μια κατεξοχήν αντιπαλινδρομική επέμβαση, απομακρύνοντας γαστρικά οξέα, χολή και παγκρεατικά υγρά από την περιοχή του οισοφάγου. Πρέπει να διενεργείται ως επέμβαση αποκατάστασης υποτροπής διαφραγματοκήλης μόνο από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία τόσο στη χειρουργική της διαφραγματοκήλης όσο και στη βαριατρική χειρουργική
Συμπέρασμα
Υποτροπη διαφραγματοκήλης συμβαίνει σε λιγότερο του 10% των χειρουργείων αποκατάστασης διαφραγματοκήλης. Μεγαλύτερες διαφραγματοκήλες έχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής. Το χειρουργείο αποκατάστασης της διαφραγματοκήλης γίνεται με τέτοιο τρόπο, ώστε να αποφεύγονται πιθανές υποτροπές στο μέλλον, κυρίως με τη χρήση πλεγμάτων. Αν υπάρξει υποτροπη διαφραγματοκήλης συνήθως αντιμετωπίζεται με φάρμακα και ενδοσκοπικές τεχνικές. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επανεπέμβαση (revision, re-do) που πρέπει να γίνεται από χειρουργό με πολύ μεγάλη εμπειρία στην αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
Δρ. ΜΙΧΑΗΛ Σ. ΚΟΥΡΚΟΥΛΟΣ
Υπερεξειδίκευση στην
Ρομποτική Χειρουργική
Διευθυντής Χειρουργός Γαστρεντερικού
και Παχυσαρκίας
Ευρωκλινικής Αθηνών
Λαπαροσκοπική - Ρομποτική Χειρουργική
