Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού Παχυσαρκίας – Βαριατρικής

Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού

Παχυσαρκίας - Βαριατρικής

Η παχυσαρκία είναι μια πολυπαραγοντική ασθένεια και απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση και αντιμετώπιση. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τους διατροφικούς, μεταβολικούς και ψυχολογικούς παράγοντες που σας οδηγούν σε αυξημένο βάρος, ώστε να καταλήξουμε στην καλύτερη λύση για τη δική σας περίπτωση.
Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Επώνυμο

Όνομα

ΑΜΚΑ

Τόπος κατοικίας

Πως ενημερωθήκατε για τον ιατρό;

Στοιχεία Επικοινωνίας

Κινητό

Σταθερό

Επάγγελμα

Εργοδότης

Στοιχεία Επικοινωνίας Επείγουσας Ανάγκης

Επώνυμο

Όνομα

Συγγενική σχέση

Τηλέφωνο

Ιστορικό Βάρους

Βάρος (σε kg)

Ύψος (σε cm)

Δείκτης Μάζας Σώματος

Σωματότυπος Σε...

Παιδική ηλικία

Εφηβική ηλικία

Ενήλικη ζωή

Τελευταία χρόνια

Σχόλια

Εκτίμηση Διατροφικών Συνηθειών

Τι είναι αυτό που περισσότερο συμβάλλει στην πρόσληψη και διατήρηση βάρους; Πχ γλυκά/junk food, πολύ μεγάλα γεύματα, συνεχή τσιμπολογήματα, κακή ψυχολογία κτλ.

Είναι ο/η σύντροφος, τα παιδιά ή άλλοι στο σπίτι υπέρβαροι;

Ναι Όχι

Είναι ο/η σύντροφος, τα παιδιά ή άλλοι θετικοί για τον στόχο απώλειας βάρους;

Ναι Όχι

Τι αλλαγές κάνετε ή σκέφτεστε να κάνετε στη διατροφή και τον τρόπο ζωής σας;

Προσπάθειες Απώλειας Βάρους

Δίαιτα/διατροφή και αλλαγή τρόπου ζωής: Σε τι ηλικία, τύπος και διάρκεια δίαιτας ή αλλαγής τρόπου ζωής, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.

Φαρμακευτική απώλεια βάρους: Ποιο φάρμακο, για πόσο καιρό, παρενέργειες αν υπήρξαν, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.

Επεμβατική και χειρουργική απώλεια βάρους: Ποια επέμβαση, προβλήματα και επιπλοκές αν υπήρξαν, πόσα κιλά χάσατε και για πόσο καιρό συντηρήσατε την απώλεια βάρους.

Μπορείτε να σκεφτείτε κάποιον παράγοντα που οδηγεί σε αποτυχία τις προσπάθειες απώλειας βάρους;

Παιδιατρικό Ιστορικό

Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;

Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)

Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;

Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;

Ιστορικό Ενήλικης Ζωής

Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

Ιστορικό Για Γυναίκες

Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;

Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;

Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;

Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;

Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;

Ιστορικό Για Άνδρες

Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;

Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)

Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;

Χειρουργικές Επεμβάσεις

Προηγούμενες Επεμβάσεις

Ναι Όχι

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές

Επέμβαση #1

Επέμβαση #2

Επέμβαση #3

Επέμβαση #4

Φάρμακα

Παίρνετε φάρμακα;

Ναι Όχι

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων

Φάρμακο #1

Φάρμακο #2

Φάρμακο #3

Φάρμακο #4

Φάρμακο #5

Φάρμακο #6

Φάρμακο #7

Φάρμακο #8

Φάρμακο #9

Φάρμακο #10

Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;

Ναι Όχι

Αλλεργίες

Έχετε Αλλεργίες;

Ναι Όχι

Αλλεργία #1

Αλλεργία #2

Αλλεργία #3

Αλλεργία #4

Οικογενειακό Ιστορικό

Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας εν ζωή;

Ναι Όχι

Σοβαρές παθήσεις πατέρα

Μητέρα εν ζωή;

Ναι Όχι

Σοβαρές παθήσεις μητέρας

Αδέλφια εν ζωή;

Ναι Όχι

Σοβαρές παθήσεις αδερφιών

Κοινωνικό Ιστορικό

Καπνίζετε;

Ναι Όχι

Καπνίζατε στο παρελθόν;

Ναι Όχι

Έτος διακοπής;

Πόσα πακέτα την ημέρα;

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πίνετε αλκοόλ;

Ναι Όχι

Προτιμώμενο ποτό;

Πόσο συχνά;

Πόσα ποτήρια κάθε φορά;

Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;

Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)

Ναι Όχι

Γαστρεντερικό

Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;

Ναι Όχι

Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;

Ναι Όχι

Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;

Ναι Όχι

Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;

Ναι Όχι

Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;

Ναι Όχι

Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;

Ναι Όχι

Καρδιαγγειακό

Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Ναι Όχι

Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;

Ναι Όχι

Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;

Ναι Όχι

Αναπνευστικό

Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Ναι Όχι

Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;

Ναι Όχι

Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;

Ναι Όχι

Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;

Ναι Όχι

Ουροποιητικό

Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;

Ναι Όχι

Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;

Ναι Όχι

Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;

Ναι Όχι

Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;

Ναι Όχι

Νευρολογικό

Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;

Ναι Όχι

Ψυχική Υγεία

Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;

Ναι Όχι

Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;

Ναι Όχι

Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;

Ναι Όχι

Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;

Ναι Όχι

Λοιπό Ιστορικό & Σχόλια

Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω

Ραντεβού

Πως θα θέλατε να επικοινωνήσει ο ιατρός μαζί σας για την αξιολόγηση των απαντήσεών σας βάσει του ιατρικού ιστορικού που συμπληρώσατε: *

Ραντεβού στο ιατρείο Ραντεβού με βιντεοκληση

Σε περίπτωση που επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε ένα ραντεβού εκτίμησης και αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού σας με τον Δρ. Κούρκουλο στον χώρο του ιατρείου παρακαλούμε επιλέξτε παρακάτω το χρονικό διάστημα που συνήθως σας εξυπηρετεί για το προγραμματισμό του ραντεβού σας:

11.00 πμ – 14.00 μμ 14.00 μμ – 17.00 μμ 17.00 μμ – 20.00 μμ

Σε περίπτωση που επιλέξετε κάποιο χρονικό διάστημα η γραμματεία μας θα επικοινωνήσει μαζί σας για την οριστικοποίηση της ημέρας και της ώρας

Με το παρόν δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως ο ιατρός κος. Μ. Κούρκουλος, επεξεργαστεί τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν αποκλειστικά για τον σκοπό της αξιολόγησης της νόσου μου και της δυνατότητας αντιμετώπισής της με την καταλληλότερη, βάσει των παραπάνω ενδείξεων, επέμβαση, καθώς και όπως, με την ολοκλήρωση της ως άνω αξιολόγησης, επικοινωνήσουν μαζί μου στον αναγραφόμενο αριθμό τηλεφώνου για την παροχή σε εμένα πληροφοριών βάσει των απαντήσεών μου και για κλείσιμο/επιβεβαίωση ραντεβού. Τέλος, κατανοώ και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως διατηρηθούν, αποκλειστικά για τον προαναφερόμενο σκοπό και για χρονικό διάστημα δύο (2) μηνών, τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν.