Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού Παθήσεων Οισοφάγου – Στομάχου

Ερωτηματολόγιο Ιατρικού Ιστορικού

Παθήσεων Οισοφάγου - Στομάχου

Η Χειρουργική του Ανώτερου Γαστρεντερικού απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση, διερεύνηση και αντιμετώπιση. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να γνωρίζουμε όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες για το γενικό ιστορικό και τα προβλήματα που αντιμετωπίζετε.
Είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο όσο πληρέστερα και με όσο μεγαλύτερη ακρίβεια γίνεται.

Επώνυμο

Όνομα

ΑΜΚΑ

Τόπος κατοικίας

Πως ενημερωθήκατε για τον ιατρό;

Στοιχεία Επικοινωνίας

Κινητό

Σταθερό

Επάγγελμα

Εργοδότης

Στοιχεία Επικοινωνίας Επείγουσας Ανάγκης

Επώνυμο

Όνομα

Συγγενική σχέση

Τηλέφωνο

Ιστορικό Βάρους

Βάρος (σε kg)

Ύψος (σε cm)

Δείκτης Μάζας Σώματος

Παρούσα Νόσος

Συμπτώματα

Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων

Φαρμακευτική αγωγή για τα συμπτώματα;

Σχετικές εξετάσεις;

Για Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Αλλαγές διατροφής και τρόπου ζωής

Ανύψωση πλάτης κρεβατιού Αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση Αποφυγή ερεθιστικών τροφών Αποφυγή αλκοόλ Διακοπή καπνίσματος Μικρότερα γεύματα

Παίρνετε φάρμακα για παλινδρόμηση αυτό τον καιρό;

Αν όχι πόσο καιρό τα έχετε διακόψει;

Εξειδικευμένο Ερωτηματολόγιο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Επιλέξτε αυτό που καλύτερα περιγράφει την ποιότητα ζωής σας τις τελευταίες 2 εβδομάδες
Βαθμολογία:
0 = Κανένα σύμπτωμα
1 = Συμπτώματα αλλά όχι ενοχλητικά
2 = Ενοχλητικά συμπτώματα αλλά όχι καθημερινά
3 = Ενοχλητικά συμπτώματα καθημερινά
4 = Συμπτώματα που επηρεάζουν τις καθημερινές ασχολίες
5 = Συμπτώματα που εμποδίζουν τις καθημερινές ασχολίες

10. Πόσο ενοχλητικές είναι οι αναγωγές; (υγρά ή τροφές που ανεβαίνουν στο φάρυγγα ή στο στόμα)

16. Πόσο ευχαριστημένοι είστε από την παρούσα κατάσταση;

Ευχαριστημένος/η Ουδέτερος/η Δυσαρεστημένος/η

Συνολική βαθμολογία

Εξειδικευμένο Ερωτηματολόγιο Λαρυγγοφαρυγγικής Παλινδρόμησης

Συνολική βαθμολογία

Παιδιατρικό Ιστορικό

Έχετε περάσει τις τυπικές παιδικές ασθένειες;

Άλλες βαριές ή ασυνήθιστες παθήσεις κατά την παιδική ηλικία; (πχ, ηπατίτιδα, ρευματικός πυρετός, διαβήτης τύπου 1, νεφροπάθειες, νεοπλασίες κτλ)

Εμφανίσατε ποτέ υπερβολική αιμορραγία μετά από τραυματισμό ή αφαίρεση δοντιού;

Χρειαστήκατε ποτέ μετάγγιση;

Ιστορικό Ενήλικης Ζωής

Άλλες παθήσεις (περιγράψτε λεπτομέρειες)

Ιστορικό Για Γυναίκες

Φυσιολογικοί τοκετοί και καισαρικές τομές;

Πόσες εγκυμοσύνες είχατε συνολικά;

Έχετε ιστορικό αυτόματων αποβολών, και αν ναι, έχει γίνει διερεύνηση;

Είχατε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη;

Πριν πόσο καιρό είχατε τελευταία φυσιολογική περίοδο;

Ιστορικό Για Άνδρες

Έχετε γνωστά προβλήματα με τον προστάτη;

Έχετε δυσκολίες στην ούρηση; (δυσκολία έναρξης, ούρηση σε σταγόνες, αίσθημα ατελούς ούρησης κτλ)

Πόσες φορές σηκώνεστε το βράδι για να ουρήσετε;

Χειρουργικές Επεμβάσεις

Προηγούμενες Επεμβάσεις

Ναι Όχι

Περιγράψτε είδος επέμβασης, χρονολογία, νοσοκομείο και έκβαση-επιπλοκές

Επέμβαση #1

Επέμβαση #2

Επέμβαση #3

Επέμβαση #4

Φάρμακα

Παίρνετε φάρμακα;

Ναι Όχι

Σημειώστε φάρμακα, με δοσολογία. Μην αμελήσετε φάρμακα που δε λαμβάνονται καθημερινά αλλά μόνο επί ύπαρξης συμπτωμάτων

Φάρμακο #1

Φάρμακο #2

Φάρμακο #3

Φάρμακο #4

Φάρμακο #5

Φάρμακο #6

Φάρμακο #7

Φάρμακο #8

Φάρμακο #9

Φάρμακο #10

Παίρνετε φάρμακα για μείωση της πηκτικότητας του αίματος;

Ναι Όχι

Αλλεργίες

Έχετε Αλλεργίες;

Ναι Όχι

Αλλεργία #1

Αλλεργία #2

Αλλεργία #3

Αλλεργία #4

Οικογενειακό Ιστορικό

Σημαντικές παθήσεις με κληρονομικότητα στην οικογένεια; (Διαβήτης, καρδιοπάθεια, παχυσαρκία, κακοήθειες κτλ)

Πατέρας εν ζωή;

Ναι Όχι

Σοβαρές παθήσεις πατέρα

Μητέρα εν ζωή;

Ναι Όχι

Σοβαρές παθήσεις μητέρας

Αδέλφια εν ζωή;

Ναι Όχι

Σοβαρές παθήσεις αδερφιών

Κοινωνικό Ιστορικό

Καπνίζετε;

Ναι Όχι

Καπνίζατε στο παρελθόν;

Ναι Όχι

Έτος διακοπής;

Πόσα πακέτα την ημέρα;

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πίνετε αλκοόλ;

Ναι Όχι

Προτιμώμενο ποτό;

Πόσο συχνά;

Πόσα ποτήρια κάθε φορά;

Ποια εργασία έχετε ασκήσει για το μεγαλύτερο κομμάτι της ζωής σας;

Έχετε εργαστεί σε περιβάλλον με έκθεση σε παράγοντες κινδύνου; (χημικά, αμίαντο, καπνό κτλ)

Ναι Όχι

Γαστρεντερικό

Έχετε χάσει βάρος χωρίς προσπάθεια (χωρίς δίαιτα ή αλλαγή στη διατροφή) πρόσφατα;

Ναι Όχι

Έχετε πόνο ή δυσκολία στην κατάποση;

Ναι Όχι

Έχετε μειωμένη όρεξη, ή απέχθεια προς συγκεκριμένες τροφές;

Ναι Όχι

Έχετε αλλαγές στις συνήθειες στου εντέρου;

Ναι Όχι

Έχετε παρατηρήσει μαύρα κόπρανα ή αίμα στα κόπρανα;

Ναι Όχι

Έχετε πόνο στο στήθος, καούρες ή άλλα συμπτώματα παλινδρόμησης;

Ναι Όχι

Έχετε οικογενειακό ιστορικό καρκίνου γαστρεντερικού;

Ναι Όχι

Έχετε οικογενειακό ιστορικό γυναικολογικών καρκίνων;

Ναι Όχι

Καρδιαγγειακό

Έχετε πόνο στο στήθος όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Ναι Όχι

Κοιμάστε με μαξιλάρια λόγω δύσπνοιας;

Ναι Όχι

Ξυπνάτε το βράδι με δύσπνοια;

Ναι Όχι

Αναπνευστικό

Έχετε δυσκολία στην αναπνοή όταν κουράζεστε ή όταν ανεβαίνετε σκάλες;

Ναι Όχι

Μπορείτε να ανεβείτε 2 ορόφους με τις σκάλες χωρίς δύσπνοια ή πόνο;

Ναι Όχι

Έχετε παρατηρήσει αλλαγές στη φωνή σας;

Ναι Όχι

Έχετε χρόνιο βήχα/φλέγματα;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ βήχα με αίμα;

Ναι Όχι

Ουροποιητικό

Έχετε πόνο, τσούξιμο ή αίμα κατά την ούρηση;

Ναι Όχι

Ιστορικό συχνών ουρολοιμώξεων;

Ναι Όχι

Έχετε περάσει κωλικό νεφρού;

Ναι Όχι

Έχετε ιστορικό πυελονεφρίτιδας ή άλλης νεφροπάθειας;

Ναι Όχι

Νευρολογικό

Είχατε ποτέ επιληψία ή σπασμούς;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ σοβαρούς πονοκεφάλους;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ αιφνίδια απώλεια όρασης ή ακοής;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ απώλεια κίνησης ή αίσθησης στα άκρα;

Ναι Όχι

Ψυχική Υγεία

Είχατε ποτέ πρόβλημα με κατάθλιψη, άγχος, ή άλλα συναισθήματα που να είχαν αντίκτυπο στην υγεία σας;

Ναι Όχι

Ήσασταν ποτέ υπό παρακολούθηση από ψυχολόγο;

Ναι Όχι

Παίρνετε κάποια αγωγή για κατάθλιψη;

Ναι Όχι

Είχατε ποτέ προβλήματα με αλκοόλ ή χρήση άλλων φαρμάκων;

Ναι Όχι

Έχετε χρησιμοποιήσει μαριχουάνα, κοκαίνη ή άλλες ουσίες μέσα στον τελευταίο χρόνο;

Ναι Όχι

Λοιπό Ιστορικό & Σχόλια

Αν υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να προσθέσετε ή να αναφέρετε, συμπληρώστε παρακάτω

Ραντεβού

Πως θα θέλατε να επικοινωνήσει ο ιατρός μαζί σας για την αξιολόγηση των απαντήσεών σας βάσει του ιατρικού ιστορικού που συμπληρώσατε: *

Ραντεβού στο ιατρείο Ραντεβού με βιντεοκληση

Σε περίπτωση που επιθυμείτε να πραγματοποιήσετε ένα ραντεβού εκτίμησης και αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού σας με τον Δρ. Κούρκουλο στον χώρο του ιατρείου παρακαλούμε επιλέξτε παρακάτω το χρονικό διάστημα που συνήθως σας εξυπηρετεί για το προγραμματισμό του ραντεβού σας:

11.00 πμ – 14.00 μμ 14.00 μμ – 17.00 μμ 17.00 μμ – 20.00 μμ

Σε περίπτωση που επιλέξετε κάποιο χρονικό διάστημα η γραμματεία μας θα επικοινωνήσει μαζί σας για την οριστικοποίηση της ημέρας και της ώρας

Με το παρόν δηλώνω ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι ακριβή και αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως ο ιατρός κος. Μ. Κούρκουλος, επεξεργαστεί τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν αποκλειστικά για τον σκοπό της αξιολόγησης της νόσου μου και της δυνατότητας αντιμετώπισής της με την καταλληλότερη, βάσει των παραπάνω ενδείξεων, επέμβαση, καθώς και όπως, με την ολοκλήρωση της ως άνω αξιολόγησης, επικοινωνήσουν μαζί μου στον αναγραφόμενο αριθμό τηλεφώνου για την παροχή σε εμένα πληροφοριών βάσει των απαντήσεών μου και για κλείσιμο/επιβεβαίωση ραντεβού. Τέλος, κατανοώ και παρέχω τη συγκατάθεσή μου όπως διατηρηθούν, αποκλειστικά για τον προαναφερόμενο σκοπό και για χρονικό διάστημα δύο (2) μηνών, τα παραπάνω στοιχεία που με αφορούν.