Μυοτομή Heller
Η χειρουργική επέμβαση αντιμετώπισης της αχαλασίας οισοφάγου λέγεται μυοτομή Heller ή καρδιομυοτομή οισοφάγου. Συνήθως συνδυάζεται με πρόσθια θολοπλαστική κατά Dor, για αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης που ακολουθεί την καταστροφή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, αλλά και για μείωση της πιθανότητας επιπλοκών όπως διαφυγή λόγω πλήρους διάτρησης του οισοφάγου.
Επισκόπηση
Χειρουργική της αχαλασίας οισοφάγου
Η αχαλασία οισοφάγου είναι μια πολύ σπάνια διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου. Στην αχαλασία, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας δεν χαλαρώνει για να επιτρέψει τη δίοδο τροφής, (α-χαλασία, αδυναμία χαλάρωσης), και είναι απούσες οι φυσιολογικές περισταλτικές συσπάσεις του οισοφάγου. Η αχαλασία εκδηλώνεται με δυσκολία στην κατάποση, αναγωγή άπεπτων τροφών, πόνο στο στήθος, απώλεια βάρους και πνευμονία από εισρόφηση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η χρόνια στάση τροφής που προκαλεί η αχαλασία, δημιουργεί μεγα-οισοφάγο, μια κατάσταση με πολύ μεγάλη διάταση του οργάνου.
Η μυοτομή κατά Heller ή καρδιομυοτομή οισοφάγου είναι η χειρουργική επέμβαση θεραπείας του οισοφάγου. Με ρομποτική ή λαπαροσκοπική προσπέλαση, κόβουμε τις μυϊκές ίνες του κατώτερου οισοφάγου και ανώτερου στομάχου (περιοχή που ονομάζεται καρδίας), ώστε να μπορούν να περάσουν τροφές και υγρά. Η καταστροφή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, και γι’ αυτό συνδυάζουμε την μυοτομή Heller με θολοπλαστική, συνήθως πρόσθια κατά Dor.
Σε ποιους ασθενείς γίνεται η μυοτομή Heller;
Η μυοτομή Heller συστήνεται σε ασθενείς που έχουν:
- Διάγνωση αχαλασίας, επιβεβαιωμένη με βαριούχο γεύμα ή μανομετρία
- Συμπτώματα δυσφαγίας, αναγωγών, πόνου στο στήθος ή απώλειας βάρους
- Αποτυχία άλλων μεθόδων όπως διαστολές, ή επιθυμούν μόνιμα αποτελέσματα
- Καλή γενική κατάσταση υγείας
- Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι:
- Το είδος του χειρουργείου που θα κάνουμε εξαρτάται από τη γενική κατάσταση και τις πιθανές επιπλοκές της αχαλασίας
- Μεγα-οισοφάγος μπορεί να χρειαστεί οισοφαγεκτομή αντί για μυοτομή Heller
- Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να επιλέξουμε λιγότερο επεμβατικές μεθόδους, η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται σε συμβούλιο χειρουργών και γαστρεντερολόγων
- Άτομα με πρόσφατη σοβαρή απώλεια βάρους μπορεί να χρειαστούν διατροφική υποστήριξη πριν το χειρουργείο
Πως λειτουργεί η μυοτομή Heller;
Στην αχαλασία, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας παραμένει σε σύσπαση, και ο οισοφάγος δεν εμφανίζει φυσιολογικές περισταλτικές συσπάσεις. Με τη μυοτομή Heller κόβουμε τις μυικές ίνες του οισοφάγου και του ανώτερου στομάχου για να αντιμετωπιστεί η στένωση, διατηρώντας άθικτη την εσωτερική μεμβράνη που λέγεται βλεννογόνος. Στη συνέχεια κάνουμε θολοπλαστική για να αποτρέψουμε την εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, συνήθως πρόσθια κατά Dor, πιο σπάνια οπίσθια κατά Toupet.
Σκοπός της επέμβασης είναι η διάνοιξη του κατώτερου οισοφάγου ώστε να περνάνε τροφές και υγρά, με ταυτόχρονη διατήρηση κάποιου φραγμού εναντίον της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Προτιμάμε μερική θολοπλαστική, γιατί ο οισοφάγος δεν έχει κινητικότητα, και μια θολοπλαστική 360 μοιρών κατά Nissen θα μπορούσε να προκαλέσει στένωση και να μη βελτιώσει τη δυσκολία στην κατάποση.
Είστε υποψήφιος για Μυοτομή Heller;
Συμπληρώστε το ιατρικό ιστορικό σας και λάβετε εξατομικευμένη αξιολόγηση από τον χειρουργό.
Οφέλη
Μυοτομής Heller
Για τον ασθενή:
- Αντιμετωπίζει τη δυσκολία στην κατάποση και τις αναγωγές
- Βελτιώνει την ποιότητα ζωής: καλύτερη σίτιση, επιστροφή σε φυσιολογικό βάρος, μειωμένος κίνδυνος εισροφήσεων λιγότερος θωρακικός πόνος
- Μακροχρόνια αποτελέσματα
- Ρομποτική ή λαπαροσκοπική μυοτομή Heller, με πολύ μικρό χρόνο νοσηλείας, ελάχιστο πόνο και ταχύτατη ανάρρωση
Για το χειρουργό:
- Δοκιμασμένη τεχνική με άριστα αποτελέσματα όταν γίνεται από έμπειρες ομάδες
- Μπορεί να συνδυαστεί με αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
- Μπορεί να συνδυαστεί με EndoFLIP για καλύτερη εκτίμηση αποτελέσματος
- Ελάχιστες επιπλοκές και υποτροπές σε εξειδικευμένα κέντρα
Κίνδυνοι και πιθανές επιπλοκές μυοτομής Heller
Όλα τα χειρουργεία έχουν πιθανές επιπλοκές, αλλά η μυοτομή Heller σχετίζεται με συγκεκριμένους κινδύνους. Από τα πιο συχνά και ήπια στα πιο σπάνια και σοβαρά μπορεί να εμφανιστούν:
- Παροδική δυσφαγία
- Φουσκώματα, αδυναμία ρεψίματος, gas bloat syndrome
- Πόνος στις ρομποτικές/λαπαροσκοπικές τομές
- Τραυματισμός βλεννογόνου με πλήρη διάτρηση οισοφάγου κατά τη μυοτομή
- Διαφυγή περιεχομένου οισοφάγου-στομάχου από τη μυοτομή ή τη θολοπλαστική. Επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση
- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
- Υποτροπή αχαλασίας σε λιγότερο του 10%
- Ανάγκη για επανεπέμβαση ή διαστολές
- Γενικοί κίνδυνοι αναισθησίας
Προετοιμασία για Ρομποτική ή
Λαπαροσκοπική
Μυοτομή Heller
Η προεγχειρητική περίοδος είναι σημαντική για να εξασφαλίσουμε μια ομαλή επέμβαση και μετεγχειρητική πορεία.
Ραντεβού με τον χειρουργό:
- Συζητάμε τα συμπτώματα και τις επιλογές θεραπείας.
- Εξετάζουμε αν η Ρομποτική ή Λαπαροσκοπική μυοτομή Heller είναι η καλύτερη επιλογή.
Προεγχειρητικός έλεγχος:
- Γαστροσκόπηση, για κατανόηση της ανατομίας, επιβεβαίωση των ενδείξεων και αποκλεισμό άλλων προβλημάτων
- Μανομετρία οισοφάγου, για εκτίμηση κινητικότητας οισοφάγου και επιβεβαίωση διάγνωσης αχαλασίας
- Οισοφαγογράφημα και βαριούχο γεύμα έχει τυπική εικόνα σε αχαλασία οισοφάγου
- Εξετάσεις αίματος για έλεγχο αιματοκρίτη, λευκών αιμοσφαιρίων και ηπατικής λειτουργίας.
- Καρδιολογικός και πνευμονικός έλεγχος αν χρειάζεται.
Διαχείριση Φαρμάκων:
- Ορισμένα φάρμακα όπως ασπιρίνη, αντιπηκτικά κτλ, μπορεί να χρειαστεί να διακοπούν πριν την επέμβαση.
- Συνεχίζουμε τη λήψη φαρμάκων για άλλες παθήσεις ως και τη μέρα της επέμβασης αν είναι δυνατόν.
Προεγχειρητικές Οδηγίες:
- Υδρική δίαιτα για 48 ώρες πριν το χειρουργείο για να μειωθεί η πιθανότητα εισρόφησης
- Αποχή από φαγητό 12 ώρες πριν την επέμβαση για τον ίδιο λόγο.
Συνάντηση με τον Αναισθησιολόγο:
- Συζητάμε για την αναισθησία και τους πιθανούς κινδύνους.
Η Ημέρα της μυοτομής Heller
- Άφιξη στο νοσοκομείο και αλλαγή σε ρόμπα.
- Τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής για υγρά και φάρμακα. Ελέγχουμε τα στοιχεία του ασθενούς.
- Δίνουμε γενική αναισθησία και αναλγησία για να μην υπάρχει πόνος κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
- Τοποθετούμε τον ασθενή σε ειδική θέση, καλά δεμένο και στερεωμένο στο χειρουργικό κρεβάτι καθώς χρειάζεται να αλλάξουμε θέση για να γίνει πιο εύκολο το χειρουργείο
- Κάνουμε 5 μικρές τομές, τοποθετούμε ειδικό αυτόματο άγκιστρο απώθησης ήπατος για να αποκαλυφθεί το στομάχι
- Αν κάνουμε ρομποτική μυοτομή Heller συνδέουμε το ρομπότ στον ασθενή
- Αν έχουμε EndoFLIP το τοποθετούμε στον οισοφάγο για μέτρηση διατασιμότητας
- Μέσα από τις μικρές τομές, απελευθερώνουμε το θόλο του στομάχου από τον σπλήνα και το διάφραγμα.
- Ξεκινάμε τη διατομή των μυών στον οισοφάγο μέχρι να αποκαλυφθεί ο βλεννογόνος, ο οποίος έχει ροζ χρώμα, και λεία εμφάνιση σαν μαργαριτάρι.
- Επεκτείνουμε την μυοτομή του οισοφάγου προς τα πάνω σε απόσταση 5 εκατοστά από το επίπεδο του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
- Επεκτείνουμε τη μυοτομή προς τα κάτω στο στομάχι, σε απόσταση 3 εκατοστά από τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα
- Επιβεβαιώνουμε τη διατομή όλων των μυϊκών ινών, με EndoFLIP, γαστροσκόπηση, ή φούσκωμα του οισοφάγου με υγρό ή αέρα
- Μπορούμε να κάνουμε τεστ διαφυγής με κυανούν του μεθυλενίου
- Εκτελούμε θολοπλαστική με ράψιμο του θόλου του στομάχου στα χείλη της μυοτομής Heller. Προτιμάμε πρόσθια θολοπλαστική κατά Dor γιατί προστατεύει από διαφυγές
- Καθηλώνουμε τη θολοπλαστική στο διάφραγμα για να μειωθεί η τάση των ραμμάτων στον οισοφάγο.
- Επαναλαμβάνουμε το τεστ διαφυγής με κυανούν του μεθυλενίου για αποκλεισμό διαφυγής
- Μπορεί να τοποθετηθεί παροχέτευση κοντά στο σημείο της επέμβασης
Μετά την επέμβαση, μεταφερόμαστε στη μονάδα ανάνηψης για παρακολούθηση και στη συνέχεια στο θάλαμο νοσηλείας.
Άμεση μετεγχειρητική περίοδος:
1η - 2η ημέρα
Το ίδιο απόγευμα:
- Ήπιος πόνος είναι φυσιολογικός και χορηγούνται παυσίπονα.
- Πίνουμε διαυγή υγρά (νερό, τσάι, χαμομήλι)
- Ενθαρρύνεται το περπάτημα και η κινητοποίηση όσο το δυνατόν συντομότερα
Το επόμενο πρωί:
- Ελεύθερα διαυγή υγρά, νερόσουπα και ζελέ
- Σταματάνε οι οροί
- Αποφασίζουμε για εξιτήριο όταν ο ασθενής μπορεί να πίνει αρκετά υγρά, να κινητοποιείται ελεύθερα, και να μην πονάει παίρνοντας μόνο φάρμακα από το στόμα.
1η εβδομάδα
Ανάρρωση στο σπίτι:
- Σίτιση με διαυγή υγρά, και συμπληρώματα βιταμινών και πρωτεϊνών
- Ήπιος πόνος στα σημεία των τομών.
- Πόνος στον ώμο από το αέριο, που βελτιώνεται με κίνηση.
- Κούραση είναι συχνή, αλλά η ξεκούραση και το περπάτημα είναι σημαντικά.
- Παίρνουμε φάρμακα για πόνο
2η εβδομάδα
- Υδαρείς τροφές, σούπες βελουτέ
- Ελεύθερο περπάτημα
- Πολλοί επιστρέφουν σε καθιστική εργασία και καθημερινές δραστηριότητες.
- Οδήγηση επιτρέπεται αν δεν παίρνουμε ισχυρά αναλγητικά.
- Αποφεύγουμε βαριά αντικείμενα.
3η εβδομάδα
- Αλεσμένες τροφές
- Οι περισσότεροι αισθάνονται πληρως αναρρωμένοι.
4η εβδομάδα
- Μαλακές τροφές
- Σταδιακή επιστροφή σε κανονικές δραστηριότητες, συμπεριλαμβανομένης της άσκησης.
- Ξεκινάμε ήπιες ασκήσεις χεριών-ώμων, χωρίς σύσπαση κοιλιακών ή αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης
2 μήνες
- Άσκηση αντιστάσεων
- Επιστροφή σε πλήρεις δραστηριότητες
Μακροχρόνια:
- Βελτίωση ποιότητας ζωής, καλύτερη θρέψη, λιγότερος πόνος και άλλα συμπτώματα
- Σε ελάχιστους ασθενείς μπορεί να παραμείνει θωρακικός πόνος και να είναι απαραίτητες ενδοσκοπικές διαστολές
- Παρακολούθηση με εκτίμηση κατάποσης, τακτικές γαστροσκοπήσεις
- Διατηρούμε υγιές σωματικό βάρος, αποφεύγουμε μεγάλα γεύματα αργά το βράδυ και κατάκλιση μετά από γεύμα
Τι αποτελέσματα μπορούμε να περιμένουμε μετά από μυοτομή Heller;
- Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν σημαντική βελτίωση στην κατάποση και μείωση αναγωγών και πόνου στο στήθος.
- Μακροχρόνια διατήρηση του αποτελέσματος για πολλά χρόνια, με ποσοστά υποτροπής κάτω του 5% σε πολύπλοκα περιστατικά
- Η προσθήκη θολοπλαστικής μειώνει την πιθανότητα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, και είναι βασικό πλεονέκτημα της ρομποτικής ή λαπαροσκοπικής μυοτομής σε σχέση με ενδοσκοπικές μεθόδους
- Πολύ σπάνια μπορεί να χρειαστεί επανεπέμβαση
Κίνδυνοι μυοτομής Heller και πως τους διαχειριζόμαστε
Κίνδυνος | Περιγραφή | Διαχείριση |
Διάτρηση βλεννογόνου οισοφάγου | Κατά τη μυοτομή δημιουργείται τρύπα στο στρώμα του βλεννογόνου που πρέπει να μείνει άθικτο | Κάνουμε τεστ διαφυγής, και αν υπάρχει πλήρης διάτρηση ράβουμε τον βλεννογόνο |
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση | Η καταστροφή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα επιτρέπει παλινδρόμηση γαστρικών υγρών και οξέων στον οισοφάγο | Κάνουμε πάντα θολοπλαστική, και μπορεί να χρειαστεί φαρμακευτική αγωγή μετά το χειρουργείο |
Δυσφαγία | Αποτυχία αντιμετώπισης δυσφαγίας με το χειρουργείο, ή υποτροπή μετά από καιρό | Εκτίμηση με μανομετρία, ενδοσκοπικές διαστολές ή επανεπέμβαση μυοτομής Heller |
Gas bloat syndrome | Αδυναμία ρεψίματος με αποτέλεσμα φουσκώματα, δυσφορία, αέρια κτλ | Διατροφικές αλλαγές, φάρμακα, πολύ σπάνια επανεπέμβαση |
Υποτροπή διαφραγματοκήλης | Λόγω συνυπάρχουσας μεγάλης διαφραγματοκήλης ή κακής τεχνικής | Επανεπέμβαση αποκατάστασης διαφραγματοκήλης |
Εναλλακτικές θεραπείες αχαλασίας οισοφάγου αντί της μυοτομής Heller
Η μυοτομή Heller ή καρδιομυοτομή οισοφάγου είναι θεραπευτική χειρουργική επέμβαση για την αχαλασία. Κάποιοι ασθενείς μπορεί αντί της μυοτομής Heller να επιλέξουν:
- Φαρμακευτική αγωγή: Για πολύ ήπιες περιπτώσεις ή ασθενείς υψηλού κινδύνου
- Ενδοσκοπική έγχυση βοτουλινικής τοξίνης (Botox): Η ενδοσκοπική έγχυση Botox στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα παραλύει το μυ και επιτρέπει τη δίοδο τροφής και υγρών. Η παράλυση διαρκεί έως 6 μήνες και στη συνέχεια πρέπει να επαναληφθεί. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς ψηλού χειρουργικού κινδύνου, ή ως προσωρινό μέτρο για βελτίωση της θρέψης σε υποψήφιους για χειρουργείο
- Ενδοσκοπική διαστολή: Μόνο για ασθενείς υψηλού κινδύνου που δεν πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργείο. Η ενδοσκοπική διαστολή προκαλεί ουλώδεις βλάβες που αυξάνουν την πιθανότητα διάτρησης του βλεννογόνου και άλλων επιπλοκών.
- Διαστοματική ενδοσκοπική μυοτομή (POEM): Χειρουργείο χωρίς τομή στο δέρμα, με τη χρήση ενδοσκοπίου. Κόβουμε τις μυικές ίνες του οισοφάγου με γαστροσκόπηση. Πολύ καλά αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς, αλλά προκαλεί παλινδρόμηση σε όλους.
Τι να συζητήσουμε με το χειρουργό μας για ρομποτική θολοπλαστική;
- Γιατί προτείνετε μυοτομή Heller στη δική μου περίπτωση αχαλασίας οισοφάγου;
- Πόσα χειρουργεία μυοτομή Heller έχετε κάνει με τι αποτελέσματα;
- Θα γίνει θολοπλαστική μαζί με τη μυοτομή Heller, και αν ναι τι είδους;
- -Πόση θα είναι η παραμονή στο νοσοκομείο και η ανάρρωση από μυοτομή Heller;
- Υπάρχουν συγκεκριμένοι κίνδυνοι στη δική μου περίπτωση;
- Τι άλλες εναλλακτικές υπάρχουν και γιατί είναι καλύτερη η μυοτομή Heller;
Συχνές
ερωτήσεις
Ε: Πόση ώρα διαρκεί η μυοτομή Heller;
Το χειρουργείο διαρκεί γύρω στις 2-3 ώρες ανάλογα με την περίπτωση
Ε: Πόσες μέρες θα μείνω στο νοσοκομείο;
Η μετεγχειρητική νοσηλεία μετά από μυοτομή Heller διαρκεί 24-48 ώρες
Ε: Πότε θα μπορώ να φάω φυσιολογικά;
Ακολουθούμε τυπική μετεγχειρητική διατροφή ανώτερου γαστρεντερικού, 2 εβδομάδες υδαρείς τροφές, 2 εβδομάδες αλεσμένα, 2 εβδομάδες μαλακά και στη συνέχεια στερεά
Ε: Πότε μπορώ να επιστρέψω σε εργασία και συνήθεις ασχολίες μετά από μυοτομή Heller;
Εφόνο ακολουθούμε τις διατροφικές οδηγίες και δεν υπάρχουν προβλήματα, μπορούμε να επιστρέψουμε σε καθιστική εργασία σε 2 εβδομάδες και χειρωνακτική δουλειά σε 1 μήνα
Ε: Θα χρειαστώ φάρμακα για παλινδρόμηση μετά από μυοτομή Heller;
Το πλεονέκτημα της ρομποτικής και λαπαροσκοπικής μυοτομής Heller είναι η θολοπλαστική που αποτρέπει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Ε: Μπορεί να υποτροπιάσει η αχαλασία οισοφάγου μετά από μυοτομή Heller;
Υποτροπές μπορεί να συμβούν σε λιγότερο του 10%. Μπορεί να χρειαστεί διαστολή ή επανάληψη μυοτομής
Ε: Θα μπορώ να φάω ότι θέλω στο μέλλον;
Η μυοτομή Heller χαλαρώνει τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, αλλά δεν επαναφέρει τις περισταλτικές συσπάσεις του οισοφάγου. Σκληρές τροφές μπορεί να προκαλούν δυσκολία για πάντα. Συστήνουμε μικρές μπουκιές, καλό μάσημα της τροφής, νερό με κάθε μπουκιά και αποφυγή μεγάλων γευμάτων.
Συμπέρασμα
Η μυοτομή Heller ή καρδιομυοτομή οισοφάγου είναι μια δοκιμασμένη αποτελεσματική χειρουργική θεραπεία της αχαλασίας οισοφάγου. Αντιμετωπίζει τη δυσφαγία και τον πόνο, και βελτιώνει την ποιότητα ζωής και την θρέψη. Ο συνδυασμός με θολοπλαστική εμποδίζει την εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως γίνεται με άλλες θεραπείες. Όταν γίνεται ρομποτικά ή λαπαροσκοπικά από έμπειρη ομάδα, η μυοτομή Heller επιτυγχάνει άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα.
Δρ. ΜΙΧΑΗΛ Σ. ΚΟΥΡΚΟΥΛΟΣ
Υπερεξειδίκευση στην
Ρομποτική Χειρουργική
Διευθυντής Χειρουργός Γαστρεντερικού
και Παχυσαρκίας
Ευρωκλινικής Αθηνών
Λαπαροσκοπική - Ρομποτική Χειρουργική
