Παλινδρόμηση και Παχυσαρκία
H Παχυσαρκία είναι ασθένεια και προάγγελος πολλών άλλων είχε πει ο Ιπποκράτης, και η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, είναι ανάμεσα στις παθήσεις που προκαλεί άμεσα. Για την ακρίβεια, η Παχυσαρκία είναι ίσως ο πιο σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας για ανάπτυξη γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Η αύξηση των ποσοστών γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στον γενικό πληθυσμό, από 5-10% σε παλαιότερες μελέτες στο 25% σύμφωνα με νεότερες, μπορεί να εξηγηθεί πολύ εύκολα από την συνεχόμενη αύξηση του αριθμού των παχύσαρκων.
Επισκόπηση
Πως η Παχυσαρκία προκαλεί Παλινδρόμηση;
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οφείλεται σε δυσλειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού μεταξύ οισοφάγου και στομάχου. Η δυσλειτουργία μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, όπως ανατομικούς λόγω παρουσίας διαφραγματοκήλης, μηχανικούς λόγω αυξημένης πίεσης στο στομάχι, λειτουργικούς λόγω διαταραχής κινητικότητας οισοφάγου και στομάχου, και χημικούς που χαλαρώνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα.
Η Παχυσαρκία οφείλεται σε χρόνια διαταραχή των ορμονικών μηχανισμών ρύθμισης της πείνας και του κορεσμού. Οδηγεί σε κυκλοφορία προφλεγμονωδών στο αίμα, σε εναπόθεση σπλαχνικού λίπους που προκαλεί δυσλειτουργία οργάνων και οδηγεί σε κατανάλωση τροφών που είναι βλαβερές για την υγεία του γαστρεντερικού μας. Η Παχυσαρκία επηρεάζει με πολλούς τρόπους τον σφιγκτηριακό μηχανισμό του κατώτερου οισοφάγου, επιβαρύνει τη λειτουργία του ανώτερου γαστρεντερικού και προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
- Διαφραγματοκήλη: Οι περισσότεροι παχύσαρκοι έχουν μικρές διαφραγματοκήλες, που σχεδόν πάντα προκαλούν γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η διαφραγματοκήλη προκαλείται από την χρονίως αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω του σπλαχνικού λίπους, στο διάφραγμα. Η συνεχής άσκηση πίεσης, διατείνει το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος, προκαλώντας διαφραγματοκήλη.
- Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση: Εκτός από την πρόκληση διαφραγματοκήλης, η χρονίως αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση σε περίπτωση παχυσαρκίας, προκαλεί άμεσα παλινδρόμηση. Αυτό συμβαίνει λόγω αυξημένης πίεσης επί του στομάχου, που αυξάνει την πιθανότητα παλινδρόμησης γαστρικών υγρών στον οισοφάγο.
- Καθυστερημένη γαστρική κένωση: Η παχυσαρκία συνδέεται με καθυστερημένη κινητικότητα ολόκληρου του γαστρεντερικού, που, όσον αφορά το στομάχι, μεταφράζεται σε καθυστερημένη κένωση στομάχου και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
- Χαλάρωση κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα: Η παχυσαρκία σχετίζεται με απελευθέρωση ορμονών που προκαλούν χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, επιδεινώνοντας ακόμα περισσότερο την παλινδρόμηση
- Προφλεγμονώδης κατάσταση: Η παχυσαρκία βάζει το σώμα σε μια γενικευμένη προφλεγμονώδη κατάσταση, που διευκολύνει τη δυσλειτουργία οργάνων, και μεταξύ άλλων προκαλεί παλινδρόμηση
- Παθολογικές διατροφικές συνήθειες: Η απορρύθμιση του ορμονικού ελέγχου των κέντρων πείνας και κορεσμού, οδηγεί τους παχύσαρκους στην κατανάλωση λιπαρών και επεξεργασμένων τροφών που προδιαθέτουν σε παλινδρόμηση.
Τι ιδιαιτερότητες έχει η Παλινδρόμηση που προκαλείται από Παχυσαρκία;
Είναι εμφανές, από την παθογένεση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στους πάσχοντες από παχυσαρκία, ότι οι συνήθεις τρόποι θεραπείας δε λειτουργούν:
- Αλλαγές διατροφής: Η πρώτη συμβουλή που δίνουμε σε πάσχοντα από παλινδρόμηση και παχυσαρκία, είναι η απώλεια βάρους. Όμως αυτό είναι πολύ εύκολο να το πει κάποιος και πολύ δύσκολο να γίνει. Οι δίαιτες αποτυγχάνουν βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα στο 85-90%, συχνά οδηγώντας σε ακόμα μεγαλύτερη πρόσληψη βάρους. Ο παχύσαρκος ασθενής έχει απορρυθμισμένος εντερικές ορμόνες πείνας και δυσλειτουργία των κέντρων ελέγχου πείνας και κορεσμού. Αν ήταν δυνατόν να αλλάξει μόνιμα τις διατροφικές συνήθειες, θα το είχε κάνει ήδη και δεν θα ήταν παχύσαρκος. Ακόμα και οι θεραπείες παχυσαρκίας, νεότεροι GLP-1 αγωνιστές, ενδοσκοπικές μέθοδοι απώλειας βάρους, και χειρουργεία όπως το γαστρικό μανίκι, προδιαθέτουν για εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
- Φάρμακα: Η φαρμακευτική θεραπεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης συχνά αποτυγχάνει στους παχύσαρκους, αφού η παλινδρόμηση σχετίζεται με το σπλαχνικό λίπος και όχι με υπερέκκριση οξέος.
- Χειρουργική θεραπεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: Η κλασική θολοπλαστική για θεραπεία της παλινδρόμησης, είναι πολύ πιο δύσκολη στον παχύσαρκο λόγω του ενδοκοιλιακού λίπους, και δεν έχει τόσο καλά αποτελέσματα λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Επιπλέον, έχει αυξημένη πιθανότητα υποτροπής λόγω της χρονίως αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης.
Πως περιπλέκει την Παλινδρόμηση η Παχυσαρκία;
Η παλινδρόμηση που εκδηλώνεται σε ασθενή με παχυσαρκία περιπλέκει ακόμα περισσότερο τις σχετιζόμενες παθήσεις:
- Αναπνευστικά προβλήματα λόγω εισροφήσεων από παλινδρόμηση είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν σε ασθενείς με παχυσαρκία. Οι ασθενείς αυτοί συχνά πάσχουν από Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας και έχουν ήδη επιβαρυμένο αναπνευστικό σύστημα. Συνύπαρξη παλινδρόμησης και παχυσαρκίας αυξάνει την πιθανότητα λοιμώξεων αναπνευστικού, επιδεινώνει την ποιότητα του ύπνου, προκαλεί χρόνια κόπωση και μπορεί να συντηρεί ένα φαύλο κύκλο επιδείνωσης της παχυσαρκίας
- Οισοφαγίτιδα είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σε παχύσαρκους ασθενείς
- Οισοφάγος Barrett έχει διπλάσια ως τριπλάσια πιθανότητα εμφάνισης σε άτομα που πάσχουν από παχυσαρκία και εμφανίζουν παλινδρόμηση. Οι οισοφάγος Barrett είναι προκαρκινική κατάσταση, που προδιαθέτει σε Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου
- Καρκίνος Οισοφάγου: Τόσο η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, όσο και η παχυσαρκία είναι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου. Η παχυσαρκία είναι ο δεύτερος σημαντικότερος παράγοντας ανάπτυξης καρκίνου μετά το κάπνισμα. Μέσω της αντίστασης στην ινσουλίνη, της γενικευμένης προφλεγμονώδους κατάστασης και πιθανόν αλλαγών του μικροβιώματος, αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας. Επιπλέον πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο ανάπτυξης οισοφάγου Barrett σε πάσχοντες από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Παχυσαρκία και παλινδρόμηση είναι υπεύθυνες για την αύξηση των περιστατικών καρκίνου οισοφάγου που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια
Με τι συμπτώματα εκδηλώνεται η Παλινδρόμηση στην Παχυσαρκία;
Τα συμπτώματα της παλινδρόμησης σε πάσχοντες από παχυσαρκία είναι παρόμοια με αυτά που εμφανίζονται σε άτομα φυσιολογικού σωματικού βάρους, αλλά:
- Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα και ανθεκτικά στη θεραπεία
- Τα συμπτώματα λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης όπως βράγχος φωνής και πονόλαιμος είναι πιο συχνά σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό
- Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό όπως χρόνιος βήχας και κρίσεις άσθματος είναι πιο συχνά στους παχύσαρκους
Διάγνωση και εξετάσεις
Πως γίνεται η διερεύνηση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε πάσχοντες από παχυσαρκία;
Η διερεύνηση των συμπτωμάτων παλινδρόμησης στην παχυσαρκία γίνεται με συνδυασμό του ελέγχου και των δυο παθήσεων. Εκτός από γαστροσκόπηση, pHμετρία και μανομετρία, επιβάλλεται η ορμονολογική, διαιτολογική και ψυχολογική εκτίμηση. Επιπλέον πρέπει να γίνεται πνευμονολογικός έλεγχος, που περιλαμβάνει σπιρομέτρηση, και σε κάποιες περιπτώσεις μελέτη ύπνου. Ο παχύσαρκος ασθενής μπορεί να εμφανίζει δυσκολίες στη διερεύνηση του. Η χορήγηση μέθης σε ιατρείο μπορεί να μην είναι ασφαλής σε άτομα υψηλού Δείκτη Μάζας Σώματος. Ιδανικά οι εξετάσεις τους πρέπει να γίνονται παρουσία αναισθησιολόγου
Αντιμετώπιση και θεραπεία
Πως αντιμετωπίζουμε ταυτόχρονα παλινδρόμηση και παχυσαρκία;
Η έκρηξη της χρήσης των GLP-1 αγωνιστών τα τελευταία χρόνια, έχει φέρει επανάσταση στη θεραπεία της παχυσαρκίας. Τα φάρμακα που υπάρχουν ήδη έχουν ιδιαιτερότητες που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Προκαλούν καθυστερημένη γαστρική κένωση και μειωμένη κινητικότητα γαστρεντερικού. Μπορεί να επιδεινώσουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ακριβώς λόγω των παρενεργειών. Και δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι τα φάρμακα αυτά διαρκούν για όσο τα παίρνουμε. Αν διακοπεί η θεραπεία, ξεκινάει η επαναπρόσληψη βάρους
- Σεμαγλουτιδη (Ozempic/Wegovy): Η σεμαγλουτίδη είναι ο πρώτος GLP-1 αγωνιστής με ισχυρή δράση στην απώλεια βάρους. Όμως μια από τις πιο συχνές παρενέργειες της είναι η καθυστερημένη γαστρική κένωση, με σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, και ρεψίματα με γεύση κλούβιου αυγού. Πολλοί παχύσαρκοι σταματούν τη θεραπεία τους ακριβώς λόγω αυτών των παρενεργειών. Συνδυασμένη χορήγηση με PPIs και προκινητικά μπορεί να μειώσει τις παρενέργειες, μέχρι να επιτευχθεί σημαντική απώλεια βάρους ώστε να αντιμετωπιστεί αιτιολογικά η παλινδρόμηση της παχυσαρκίας, τουλάχιστον προσωρινά.
- Τιρζεπατίδη (Mounjaro): Ο πρώτος διπλός αγωνιστής GLP-1/GIP, με πιο θεαματικά αποτελέσματα στην απώλεια βάρους. Αν και υπήρξε αρχική ανησυχία για περισσότερες παρενέργειες σε σχέση με το Ozempic, κυρίως λόγω του παλαιότερου ονόματος του GIP (Gastric Inhibitory Peptide), τελικά φαίνεται να είναι πιο ασφαλές με λιγότερες παρενέργειες από το γαστρεντερικό.
Φαρμακευτική Θεραπεία Παλινδρόμησης σε Οισοφάγο Barrett
Τα φάρμακα που μειώνουν την οξύτητα του γαστρικού υγρού PPIs (Losec, Laprazol, Nexium κτλ), είναι πολύ σημαντικά για να επιβραδυνθεί ο Οισοφάγος Barrett. Μειώνουν την έκθεση του οισοφάγου Barrett σε οξύ το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω αλλαγές του ιστού και ανάπτυξη δυσπλασίας. Πρέπει να λαμβάνονται καθημερινά εφ’ όρου ζωής, και μπορούν να συνδυαστούν με αντιόξινα (Gaviscon, Maalox, Aludrox κτλ). Τα φάρμακα δε σταματούν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μειώνουν μόνο το οξύ που περιέχεται στα γαστρικά υγρά. Τα υπόλοιπα ένζυμα του στομαχου, μαζί με τη χολή και τα παγκρεατικά υγρά συνεχίζουν να επιδρούν στον οισοφάγο Barrett. Έχουν δε αρκετές μακροχρόνιες παρενέργειες που οδηγούν πολλούς ασθενείς στο να αναζητήσουν μόνιμη λύση για τον Οισοφάγο Barrett.
Ποια είναι η χειρουργική επέμβαση εκλογής για αντιμετώπιση παλινδρόμησης στην παχυσαρκία;
Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι σαφείς, και αναφέρουν ότι για ασθενείς με Δείκτη Μάζα Σώματος 35 και άνω, η ενδεδειγμένη επέμβαση αντιμετώπισης τόσο της παλινδρόμησης όσο και της παχυσαρκίας είναι η αποκατάσταση διαφραγματοκήλης με Roux en Y Γαστρικό Bypass. Η συγκεκριμένη επέμβαση, εκτός του ότι αντιμετωπίζει την παχυσαρκία που είναι το βασικό γενεσιουργό αίτιο της παλινδρόμησης, είναι εξ ορισμού μια πλήρως αντιπαλινδρομική επέμβαση. Διαχωρίζει τον οισοφάγο και το ανώτερο στομάχι, από το τμήμα του στομάχου που παράγει οξύ, ενώ η χολή ανακατευθύνεται σε απομακρυσμένο τμήμα του εντέρου. Το Γαστρικό Bypass αντιμετωπίζει την παλινδρόμηση άμεσα και αποτελεσματικά, ενώ ταυτόχρονα μειώνει το σωματικό βάρος με αποτέλεσμα μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης που είναι η βασική αιτία της παλινδρόμησης.
Συμπέρασμα
Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση αντιμετωπίζεται διαφορετικά όταν συνυπάρχει με Παχυσαρκία. Οι γενεσιουργοί μηχανισμοί έχουν να κάνουν περισσότερο με την ίδια την παχυσαρκία, και η θεραπεία της είναι αναπόσπαστο κομμάτι της αντιμετώπισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Τα καινούργια φάρμακα αντιμετώπισης παχυσαρκίας που ανήκουν στην κατηγορία των GLP-1 αγωνιστών μπορεί να επιδεινώσουν την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και χρειάζονται προσοχή στη χορήγηση. Τελικά η ιδανική θεραπεία τόσο της Παλινδρόμησης, όσο και της Παχυσαρκίας, είναι η χειρουργική αντιμετώπιση με γαστρικό bypass
Δρ. ΜΙΧΑΗΛ Σ. ΚΟΥΡΚΟΥΛΟΣ
Υπερεξειδίκευση στην
Ρομποτική Χειρουργική
Διευθυντής Χειρουργός Γαστρεντερικού
και Παχυσαρκίας
Ευρωκλινικής Αθηνών
Λαπαροσκοπική - Ρομποτική Χειρουργική
